Гинеколог-репродуктолог Елена (она попросила не называть фамилию из соображений безопасности) была одной из первых врачей в Беларуси, которые начали развивать ЭКО. Уже три года она живет в Польше, совладеет частной клиникой репродуктологии в Варшаве и работает в ней по специальности. «Я очень люблю свою работу, потому что мы делаем детей. Мы делаем жизнь. Не так много профессий, где это можно сказать буквально», — признается Елена. Мы поговорили с доктором об актуальной для многих женщин процедуре заморозки яйцеклеток, узнали, есть ли почва под связанными с ней страхами, и обсудили разницу процедур, возможностей и цен в Беларуси и Польше.
Горошинки в стручке
Заморозка яйцеклеток — это, по сути, первый этап ЭКО, потому что дальше их можно использовать только в программе экстракорпорального оплодотворения, объясняет Елена.
— В чем суть? Женщина рождается с определенным количеством яйцеклеток. У мужчин сперматозоиды синтезируются постоянно: одни ушли — выработались новые. У женщин иначе — новые яйцеклеточки не создаются. У нас есть овариальный резерв, запас, заложенный в яичниках с рождения, и всю жизнь он только расходуется — это как из стручка горошинки вынимать. Именно поэтому в какой-то момент наступает менопауза.
И вот на этот запас влияют разные внутренние и внешние факторы: природный процесс старения, генетика, стресс, экология, урбанизация… Все это приводит к тому, что качество яйцеклеток с возрастом ухудшается.
— Что это значит?
— Это означает, что становится все больше ошибок в процессе подготовки генетического материала в яйцеклетках для того, чтобы образовался эмбрион. Из-за этого увеличивается риск хромосомных нарушений, снижается энергетический потенциал яйцеклетки. К чему это приводит? С возрастом снижается способность к зачатию и увеличивается риск врожденных аномалий у детей. После 35 лет, например, возрастает риск синдрома Дауна — и это напрямую связано с возрастными изменениями яйцеклеток.
Мы не можем остановить расход яйцеклеток. Но мы можем извлечь яйцеклетки из яичника и остановить в них биохимические процессы — заморозить.
— И после этого они остаются в том же состоянии?
— Да. Яйцеклетки хранятся при температуре −196°C. Они не стареют, какими были заморожены, такими и размораживаются. Биологически срок хранения не ограничен — есть только ограничения на уровне законодательства разных стран (в Беларуси максимум 10 лет. — Прим. ред.).
— Как женщине понять, что есть смысл заморозить яйцеклетки?
— Главный фактор здесь — сколько их есть в запасе и хватит ли этого для беременности, когда женщина будет к ней готова. Но мы не можем просто посчитать яйцеклетки в яичнике. Поэтому используем маркеры. Один из самых точных — антимюллеровский гормон (АМГ). Его можно сдать без привязки к дню цикла или времени суток, так как его показатель стабилен. И для сдачи не нужно направление врача — что в Беларуси, что в Польше. Также мы смотрим количество созревающих фолликулов на УЗИ.
Эти данные позволяют оценить овариальный резерв — грубо говоря, прогноз на репродуктивное будущее. Например, если женщине 24 года, но АМГ уже около 1,2 — это низкий показатель (он должен быть не менее 1,5). И есть риск, что к моменту, когда она будет готова к материнству, яйцеклеток уже не останется. В таких случаях заморозка — это реальный шанс сохранить возможность иметь детей.
Важно учитывать и социальные изменения. Женщины сегодня активны, строят карьеру, хотят финансовой и эмоциональной стабильности, чтобы обеспечить будущее детей. Это приводит к более позднему материнству. Но не у каждой женщины овариальный резерв рассчитан на беременность после 35 лет. Отсюда и необходимость таких технологий.
Количество решает
— Как проходит процедура?
— Она во всем мире унифицирована. Сначала женщина сдает анализы по национальным протоколам. Затем стимуляция овуляции: специальными препаратами мы добиваемся созревания не одной, а нескольких яйцеклеток. После этого проводится пункция (изъятие клеток) под внутривенной анестезией и заморозка.
— Сколько нужно заморозить яйцеклеток, чтобы потом иметь хорошие шансы на беременность?
— Чем больше, тем лучше. Минимальная цифра, при которой можно надеяться на беременность, — это шесть штук. А такая средне-оптимальная — это где-то 12−18 яйцеклеток.
— В Беларуси я слышала, что их нужно много, потому что при разморозке они часто страдают из-за особенностей строения клетки, и поэтому якобы лучше морозить сразу эмбрионы. Это правда?
— Исходя из опыта в эмбриологии — а в лаборатории, где я сейчас работаю, опыт огромный — они все хорошо размораживаются. За последние 20 лет разморозка очень сильно шагнула вперед. Ну, обычно одна-две яйцеклетки могут погибнуть, деградировать после разморозки. Причем две — это уже редкость. Довольно успешные сейчас методики.
Можно заморозить и эмбрионы (оплодотворенные яйцеклетки). Но тут такая ситуация: в Польше эмбрион считается уже началом жизни, поэтому все документы оформляются как на женщину, так и на ее партнера (даже если оплодотворение проводилось с донорским материалом. — Прим. ред.). И без согласия мужчины женщина ничего с эмбрионами сделать не может. А вот с яйцеклетками она может делать что угодно, это сугубо ее материал.
— Стимуляция овуляции — неприятный процесс?
— Сильно дискомфортным я бы его не назвала. В начале стимуляции особо никаких симптомов нет, а ближе к пункции и за пару дней до может поболеть и вздуваться живот, появляется напряженность молочных желез. Обычно такие симптомы у людей с чувствительной нервной системой. У них также бывают изменения настроения, повышается тревожность.
— Какие-то побочки от стимуляции и пункции есть?
— Самая распространенная побочка во всех связанных с ЭКО процедурах — это гиперстимуляция, когда созревает слишком много фолликулов и яичник сильно увеличивается.
Гиперстимуляция может приводить к разным осложнениям — от физического дискомфорта, боли в животе, вздутия, тошноты и рвоты до — в редких тяжелых случаях — увеличения веса на несколько кг, скопления жидкости в брюшной полости и области легких, одышки, тахикардии, тромбоза и нарушения работы печени и почек. Все потому, что женщине вводят ХГЧ (хорионический гонадотропин, «гормон беременности»), из-за чего может повышаться проницаемость сосудов и происходить чрезмерное выделение жидкости из кровотока. В крайнем случае гиперстимуляция может закончиться разрывом тканей в яичнике.
Однако в случае заморозки яйцеклеток гиперстимуляции обычно не бывает, подчеркивает Елена.
— Мы сейчас умеем заканчивать протокол стимуляции таким образом, чтобы яичники быстро уменьшались, чтобы уровень гормонов быстро возвращался в норму. Поэтому остается единственная побочка, «техническая», связанная с выполнением пункции: при таких манипуляциях всегда есть риск небольших кровотечений и инфекции. Но это опять же мы пытаемся предупредить, предварительно делаем анализы на инфекции и если что-то нашли — лечим. А, и еще есть риск аллергической реакции на препараты для стимуляции — как в случае с любыми другими лекарствами.
Без поголовных флюорографий
— Есть ли какие-то различия между заморозкой яйцеклеток в Польше и в Беларуси?
— В Европе список анализов гораздо короче. Обычно это онкоцитология (забор и исследование клеток шейки матки), мазок на флору (в Беларуси он годен 10 дней, а тут полгода), анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C, группа крови и резус-фактор. Все. Если у женщины есть какие-то сопутствующие заболевания, которые могут проявляться из-за процедуры, то потребность в дополнительных анализах решается с врачом индивидуально.
Здесь не нужна флюорография, ЭКГ и множество других обследований (от биохимии крови до заключения психиатра), которые поголовно требуют со всех в Беларуси для заморозки яйцеклеток — даже в частных клиниках. Здесь этого нет, потому что это не имеет смысла. В итоге снижается и финансовая, и психологическая нагрузка.
С самой стимуляцией овуляции здесь тоже немного полегче, потому что очень широкий выбор лекарственных препаратов для этого. Они разные по цене, по применению, по удобству формы. Если в Беларуси некоторые препараты допускаются только в одиночных ампулах, то в Польше они есть в мультидозе — женщине не надо что-то там придумывать, разводить по ампулке.
Плюс в Польше есть препараты депо-формы (с постепенным высвобождением действующего вещества. — Прим. ред.). Их можно назначать на второй-третий день цикла, и ты делаешь укол не каждый день, а один укол, который работает 7−8 дней. Это уменьшает количество инъекций и тоже снижает психологическое напряжение.
— А доступность процедуры различается или ей может воспользоваться любая женщина?
— В Польше для заморозки яйцеклеток должно быть медицинское обоснование, даже в случае частных клиник. Например, если женщине 22 года, у нее нормальный АМГ и она планирует беременность в ближайшие годы — смысла в заморозке нет. А значит, не стоит проводить серьезную и дорогую процедуру с рисками для здоровья. А вот в Беларуси заморозка яйцеклеток разрешена без строгих ограничений. Почему так сложилось, сложно сказать. Возможно, просто не был сделан акцент в официальных рекомендациях.
— Вообще в Польше заморозка яйцеклеток популярна?
— По моим наблюдениям, да — и, возможно, даже больше среди живущих тут беларусок. Во многом потому, что у них чаще есть «свой» гинеколог, который вовремя замечает снижение овариального резерва или направляет к репродуктологу перед операциями на яичниках. И эмиграция тоже играет роль. Женщины хотят как-то стать на ноги и закрепиться в новой стране, поэтому вынуждены откладывать материнство. Но еще есть беларуски, в том числе среди моих пациенток, которые ждут из тюрем мужей, осужденных по политическим делам. Эмиграция, нестабильность, ожидание партнера, желание не упустить шанс — все это влияет.
Так что интерес к заморозке сейчас очень высокий. Каждый день приходят новые пациентки. И здорово, что некоторые компании, особенно международные — например Google — компенсируют сотрудницам расходы на заморозку яйцеклеток. Для женщин это очень значимая поддержка и признание их права на репродуктивный выбор.
— И сколько стоит процедура?
— В частном порядке заморозка яйцеклеток в Варшаве стоит примерно 11−13 тысяч злотых (около 3100−3600 долларов) вместе с препаратами. Это вся процедура, включая приемы у врача, подготовку, стимуляцию, мониторинг, заморозку и хранение в течение первого года. В Беларуси я не могу назвать точную цену, но, когда я работала, это стоило не менее 1000 долларов.
Сейчас цены разные — мы нашли 2682 рубля с включенными лекарствами и годом хранения, и 2733 без лекарств с хранением на три года, и 3400 без лекарств и с месяцем хранения.
Право на жизнь после болезни
— Можно ли женщине криоконсервировать яйцеклетки, если у нее обнаружили рак? Это всегда страшно, но особенно для тех, кто хочет иметь детей, ведь лечение от рака часто влечет бесплодие.
— Тут хочу отметить огромный плюс Польши: если женщине предстоит онкологическое лечение, заморозка яйцеклеток проводится бесплатно по государственной программе. Нужно только иметь ZUS (государственное соцстрахование. — Прим. ред.), как, собственно, и для бесплатного лечения от рака. Сами онкологи отправляют женщину на эту процедуру, а она тогда выбирает клинику, которая является реализатором этой программы.
В «бесплатный пакет» входят анализы и две попытки заморозки, включая все — от стимуляции до хранения. Причем можно заморозить яйцеклетки, а можно сразу эмбрионы. После успешного лечения и ремиссии у женщины в рамках этой программы будет еще и четыре бесплатных попытки ЭКО. Фактически это про право на жизнь после болезни.
В Беларуси нет таких возможностей. Даже в частных клиниках за деньги. Потому любая выявленная онкология там является противопоказанием для заморозки яйцеклеток — ее просто не разрешат сделать. Лишь в некоторых случаях это возможно после операции или когда женщина войдет в ремиссию. Когда я жила в Беларуси, даже чтобы разрешить пациенткам беременеть после онкологических заболеваний, для врачей очень много было ограничений.
А в Польше к этому по-другому относятся. Ведь сейчас онкологию успешно лечат, процент выживаемости и ремиссий высокий. И сохранение яйцеклеток перед лечением дает женщине возможность построить свою жизнь дальше.
Это актуально и для мужчин: если вы узнали об онкологическом заболевании и еще хотели бы иметь детей, стоит провести криоконсервацию спермы, так как лечение может оставить вас бесплодным. Процедура рекомендуется и без таких серьезных показаний по тем же причинам, что у женщин: с возрастом качество спермы ухудшается.
Чем дольше тянешь, тем хуже
— К разговору о раке: можно услышать такие опасения, что стимуляция яичников повышает риск онкологических заболеваний в будущем. Есть ли здесь хоть доля правды?
— Ну, тогда вообще не было бы такого направления медицины, как онкофертильность, и пациенток с онкологией не отправляли бы на забор яйцеклеток. На самом деле не существует разницы между частотой возникновения онкологических заболеваний у пациенток, которые имели стимуляцию и которые не имели.
Но если уже есть гормонозависимые опухоли, то за период стимуляции они могут увеличиться. И тут женщина должна заранее о своем здоровье позаботиться: сделать УЗИ молочных желез, УЗИ щитовидной железы и в целом знать все о состоянии своего организма. Если есть какие-то патологии, то надо сообщить об этом доктору.
— Есть и еще один страх — что стимуляция яичников и забор повышенного количества яйцеклеток может приблизить менопаузу.
— Нет, не может. Каждый месяц у нас растет определенное количество яйцеклеток, просто один фолликул с одной яйцеклеткой становится более успешным и овулирует, а остальные погибают и так, и так. Что делает стимуляция? Она лишь позволяет среди тех фолликулов, которые уже начали расти, довести до созревания более крупную группу. Так что стимуляция не уменьшает овариальный резерв и не приближает менопаузу. Расход яйцеклеток идет каждый месяц и без стимуляции.
— Подобные предрассудки приводят к тому, что многие женщины хотя и думают про криоконсервацию яйцеклеток, но побаиваются это делать. Что вы можете сказать им как врач?
— Я бы сказала так: нужно найти доктора, которому вы доверяете, с которым вам комфортно, и чтобы вы разговаривали на одном языке и могли объясниться. Всегда можно прийти к нескольким врачам, которые занимаются стимуляцией и заморозкой, поговорить, выяснить все вопросы и выбрать «своего». Сказать, что вы планируете заморозку. Если есть опасения, какие-то хронические заболевания — то просто обратиться к специалистам и с этими заболеваниями разобраться. И надо решаться. И чем раньше, тем лучше. Чем дольше тянешь, тем хуже для качества и количества яйцеклеток.
Читайте также
